特药责任补位保障空缺，镁信健康携手中再发布年度特药理赔报告

2021-03-03 14:23:59 来源：时刻头条

近日，镁信健康联合中再寿险公布了《2020年特药责任理赔报告》。自2018年第一款含特药责任的保险华夏医保通上线以来，市场不断发展，在商业健康险领域，镁信健康协同中再寿险的再保风险承接能力，已与超过48家保险公司合作，覆盖67个保险产品，为超过2000万保单持有人提供服务;而2020年遍地开花“一城一险”的城市补充医疗保险中，镁信健康再次领跑行业，截至今年1月份已覆盖全国34个城市，服务保单量高达2000万单。

数据显示，随着产品序列日益扩大，特药保障辐射到更广泛的人群，与之对应，整体理赔金额逐月上升，在2020年下半年增速明显，12月的单月理赔金额已近千万元，预计2021年将达到5亿赔付，其中，由于用药具有持续性，仅这部分已出险患者在2021年的赔付金额就预计可高达1.2亿元。

特药责任补位保障空缺，单人最高赔付103万元

国际癌症机构(IARC)发布全球最新癌症数据，2020年预计中国新发癌症患者达457万例，即每分钟就有8个中国人确诊癌症。随着人口老龄化的加重和癌症检出率的不断提升，从“谈癌色变”到 “带癌生存”成为讨论的重点，癌症特药也走入大众视野，其高昂的价格与患者支付能力不足成为主要矛盾。

特药责任创新型地提供特药(包含社保内外)保障以及全流程药品服务，立足用户真实需求，将风险前置，缓解用户“用药难、用药贵”的困境。目前，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)》中已覆盖34种抗癌药，但患者仍存在支付负担。

理赔报告中显示，社保目录内药品价格整体低于社保目录外药品，由于众多癌症特药保险产品的保障主要解决患者院外购药或高额自费药品，使得社保目录外用药是当前特药责任重点解决的问题，其赔付金额高达总赔付的88%，其中，79%的社保外用药单笔金额超过2万元，单个患者最高赔付累计达102万元，极大地缓解了患者用药压力。

践行患者为先，最快4小时理赔到位

特药责任的落地最终需要落实到药物供给与药品服务上。由于国内特药部分未进医保，在大多数医院无法销售，国内外医药巨头生产的特药新药在合法进入国内市场后，会指定一些DTP药房进行销售。镁信健康充分发挥连接器的作用，将医药产业和保险金融相结合，先患者之需而行，进一步提高特药的可及性，目前已累计打通34个城市，400多座城市，1600多家DTP药房，全方位、全时点为患者提供服务，保障药物供给。在镁信健康真实理赔案例中，超过四成患者选择送药上门，其中有在广西贵港当地药房无乐卫玛销售资质时，协调广州药房和广西玉林药房调货以及配送直达，也有实现在新疆伊犁地区的配送服务，最远配送距离达682公里，当天到达，有效了解决药品可及性问题。

数据显示，目前位在前列的理赔药品为乐卫玛、可瑞达、英飞凡、艾瑞卡、则乐，这一定程度上折射出癌症现状。报告显示，在当前的保险产品中，中年群体成理赔主力，41-60岁群体更高发，最小患者年仅17岁，最大患者83岁，随着城市补充医疗保险的普及，将会纳入更多的高龄患者。男性恶性肿瘤用药患者约为女性的1.5倍，男性理赔前三位病种为肺癌、肝癌、食管癌，女性理赔前三位的癌症病种分别是乳腺癌、肺癌、卵巢癌，用药理赔情况与国内癌症发病率排名基本相符。而中国相对高发的胃癌、肠癌的用药排位靠后，主要原因在于大部分患者在早期通过手术切除、化疗通常能获得较好的治疗效果，而针对部分晚期患者的特药适应症用有待进一步批复。

在理赔服务中，镁信健康携手中再寿险坚持“保险姓保”的原则，助力保险公司切实做到应赔尽赔、应赔快赔。91%案件均在收到报案后1个工作日内得到反馈，理赔案件中最快的仅历时4小时即完成审核到患者领药流程。

提供PBM综合解决方案，累计控费达千万

作为特药理赔中最关键一环的资源整合方，镁信健康依托重要股东上海医药和中再寿险提供的持续供药能力和稳定风险管控能力，针对国内肿瘤特药保障的市场缺口，提供创新特药业务，为保险公司提供PBM综合解决方案，包括用药合理性审核、最优药房购药规划、理赔金额核实等流程管理，以及一对一的个案管理。

同时，镁信积极致力于系统端的建设，镁信健康已建立了网络内DTP药店的结算系统对接，包括在大病医保药房对社保内药品进行报销，从源头上助力保险公司的合理控费，最终让利于老百姓，同时为患者提供最便捷的商保直付服务。

基于“以患者为中心”的原则，在延长患者DOT的同时，镁信通过用药合理性审核和PAP申请协助等服务为保司合理控费。报告显示，目前出险患者整体平均DOT已增长至4-5个月左右，截止到2020年底，70%已出险患者仍在持续用药，随着持续性用药，患者DOT仍将进一步延长。目前已出险患者中，仅PAP服务就已累计为保险公司节省超过1000万元，这部分赔案预估未来整个保障期内可以节省3200万。