因“既往症”医疗险被拒赔，「理赔帮」助其维权成功

现如今，商业医疗保险产品日益获得人们的青睐，普及率迅速提高，而商业医疗保险起到的经济补偿作用，也是不容小觑的。

随着医疗险理赔案件量的提升，产生的理赔争议甚至纠纷案件也层出不穷，其中“既往症”免责便是医疗险理赔的“拦路虎”之一。今天，小帮手就来分享一则因“既往症”被拒赔的理赔案例。

——理赔帮平台案例——

张岭（化名）购买防癌医疗险后，罹患肺癌出险，保险公司认为张岭在投保前曾患有重症肺炎，认为张岭在此次出险是由于既往症导致，属于保险免责，因此解除保险合同和拒赔。

01 案件要点

保险险种：防癌医疗险

出险原因：既往症，免责

被保险人诉求：赔付治疗费用3万余元，合同继续履行

投保：2019年4月11日，张岭（化名）通过支付宝客户端购买了中国人保健康销售的好医保·防癌医疗险，被保险人为其本人，保险金额200万元，保险期间为2019年4月11日至2020年4月10日。

出险：2019年9月25日至2019年10月14日，张岭在医院住院治疗，入院诊断为肺恶性肿瘤可能、高血压、痛风；出院诊断为右上肺癌。

理赔：张岭在住院期间自费30958.12元，2019年11月1日，保险公司出具《理赔通知》，认为张岭在此次出险是由于既往症导致，属于保险免责。

续保：2020年4月8日，保险公司又自动为张岭办理了续保，续保期限为2020年4月11日至2021年4月10日，而后保险公司又单方面解除保险合同。

张岭与保险公司多次协商无果后，通过网络找到理赔帮进行咨询。

02 案件分析

理赔帮咨询顾问经与张岭沟通案情及翻阅案件相关材料后，认为：

先看看保险合同关于“既往症”的定义

本案中，张岭在投保前因咳嗽入住浙江大学舟山医院治疗，已被医院明确诊断为1、重症肺炎；2、急性呼吸窘迫综合证，并非右上肺癌，因此张岭投保前的病症并不属于保险合同列明的既往症的前4种医生已有明确诊断的情况，亦无证据证明其属于虽未诊断与治疗，但症状或体征明显，以普通人医学常识应当知晓的情形。

退一步考虑，即便认定是否属于“既往症”存在争议，也不代表保险公司按既往症拒赔具有法律依据。

再现整个投保流程，此次投保是通过支付宝客户端进行的，投保过程中，投保须知、保险条款等内容并不会以强制弹窗等方式出现，也没有主动展示完整内容强制要求投保人阅读，投保人只需要在相应内容的方框内打勾即可进入下一步，可见，保险公司并未对保险条款尽到提示说明义务，免责条款不产生效力。

综上分析，保险公司以既往症拒赔是缺乏事实和法律依据的。但，本案还有一个“风险点”需要考虑。

如若张岭本次出险不属于“既往症”，进入诉讼阶段，保险公司是否可以“未如实告知”进行抗辩呢？

投保人为张岭之子，投保人作为原告子女及普通一般人，只会关注疾病结果，不会关注诊疗手段，更无法读懂CT影像报告。投保时，投保人只知张岭曾因“重度肺炎”住院治疗，而投保单的“健康告知”并未提及到“重度肺炎”，投保人未告知也符合常情，不存在主观故意不告知。

拒赔时间为2019年11月1日，拒赔后，又在2020年4月8日进行扣费续保，该行为也证明保险公司并不认为投保人未尽如实告知义务，因此在发生保险事故后，保险公司仅以既往症而非未如实告知作为拒赔理由。

退一步考虑，即便构成未如实告知，保险公司也已丧失合同解除权。

保险法司法解释二第八条，“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。”第二，保险法第十六条第三款规定，“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”

经此分析，张岭决定委托理赔帮入驻律师代理本案提起诉讼。值得一提的是，虽然本案索赔金额仅有3万余元，但是在扣费续保后，保险公司又解除了保险合同，因此，除了索赔外，争取合同继续履行的权益对张岭而言也具有重要的意义。

03 法院判决结果

法院认为：

被保险人张岭的右肺下叶后基底段胸膜下小结节系影像表现，尚无医生的临床诊断，被告保险公司未举证证明张岭系故意或重大过失未履行如实告知义务。

张岭在保险期间申请赔付，保险公司并未以未如实告知身体情况为由不予赔付，亦未据此解除合同，反而在合同到期后与投保人续保，保险公司现以投保人未履行如实告知义务作为拒赔的抗辩主张，于法有悖，本院不予采纳。

一审判决后，保险公司未提起上诉，已执行判决赔款内容，并为案涉保单办理复效。

04 案例启示

保险合同是双方行使权力以及履行义务的枢纽，不论何时都要立足于此。

特别是网络投保，保险公司更应该设计人性化、合规的投保流程，让消费者清清楚楚、明明白白的投保，不断完善和提升自身理赔服务能力，切勿犯下“解除合同后又扣收保费”的低级错误，这极为不利于行业诚信形象的建设，也容易导致在纠纷案件中自身处于不利的诉讼形势和地位。

作为保险消费者，更要重视健康告知和免责条款，尽到如实告知义务，不留理赔纠纷的隐患。

如果医疗险理赔纠纷一旦发生，不要自乱手脚和轻易放弃，合理分析判断，力求一个合理的结果。尤其是涉及到合同解除时，即便当前索赔金额不高，也应该认真评估“保住合同”的价值。

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