7月1日“沪惠保”正式生效，还不懂如何理赔？本文帮你解答

自4月27日“沪惠保”上线以来

截止6月27日，参保人数突破688万人！

这么多人参保的“沪惠保”你有“保”吗？

提醒市民朋友们

“沪惠保”将于6月30日17时关闭投保通道！

如果有投保想法要抓紧时间啦！

什么是“沪惠保”

“沪惠保 ”是上海专属的惠民保险项目，由政府牵头与多家龙头保险公司合作，专门为上海定制的商业医疗保险。

投保范围：在上海缴纳城镇职工医疗保险或城乡居民医疗保险均可参保

年龄限制：不限年龄（可为老人购买）

户籍：不限户籍（务工人员也可购买）

健康状况：无需体检，既往病症皆可承保赔付

等待期：无等待期

保险时间：一年

缴费方式：趸交，115 元/人/年

保障概要：

今年“沪惠保”投保人可一次性为6名参加本市医保的家庭成员投保，包括本人、父母、配偶、子女（直系亲属）。通过“随申办市民云”APP投保“沪惠保”，为个人信息更添一份安心保障！

2021年7月1日至2022年6月30日，“沪惠保”即进入了正式生效期。已投“沪惠保”的市民，从7月1日起，可申请医保以外自费药部分的报销。今天我们来解答一些关于“沪惠保”理赔的那些问题：

问：住院自费免赔额2万元怎么计算？

答：2万元免赔额是指被保险人住院期间发生的经基本医保结算的票据中自费医疗费用中的药品费、手术材料和检查费的2万元，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

举个例子说明一下：

A客户以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效后，因多处骨折住院手术治疗。出院自费总费用154738.18元，其中包括伙食费：600元、床位费：400元、手术材料费：153738.18元。

“沪惠保”理赔计算：扣除伙食费、床位费不属于保障责任范围的费用，再扣除免赔额=（154738.18-600-400-20000）*70%

=93616.73元。

问：如果同时买了“沪惠保”、商业医疗保险，理赔如何计算？

答：“沪惠保”是医疗保险产品，适用费用补偿原则，保险公司在保险责任范围内承担保险责任，但若被保险人已从任何其他途径获得对应费用补偿，保险公司按照保险责任标准计算的给付金额和被保险人获得补偿后的医疗费用余额中的较小者给付保险金。

举例说明一下：

A客户以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效后，因胃癌在医院进行恶性肿瘤切除术（保单年度第一次住院）。出院自费总费用为6.2万元（自费项目为：医疗器械、药品费），其他商保赔付5万元。

“沪惠保”赔付怎么算？

“沪惠保”责任计算：（6.2-2）*70%=2.94万元；

商保赔付后余额=6.2-5=1.2万元；

根据医疗费理赔补偿原则，

“沪惠保”理赔结论：赔付1.2万元（取上述2项计算小值）

问：A客户2021年4月27日投保了“沪惠保”，投保时系统判断属于非既往症，2021年6月27日（“沪惠保”合同生效前），A客户被确诊为胃癌。7月2日住院手术，其产生的住院自费费用，按既往症赔付还是非既往症赔付？

答：按投保时系统确定的非既往症70%比例赔付。

问：申请“沪惠保”理赔的发票，是否都需要经过医保结算？

答：（1）住院自费医疗费责任：理赔必须提供经医保结算的发票；（2）特定高额药品费用，质子、重离子医疗：符合产品要求的费用，无需医保结算。

问：最后，如何了解购买“沪惠保”呢？

答:可以通过官方投保渠道之一“随申办市民云”APP了解更多详细情况，购买“沪惠保”。

免责声明：市场有风险，选择需谨慎！此文仅供参考，不作买卖依据。