体系化创新破解行业顽疾 磨掉“健康告知”有望彻底告别保险理赔难

困扰保险行业30年的“理赔难”顽疾，能否以“彻底免除健康告知”的创新方式破解？7月8日，蜗牛保险联合海保人寿，行业首创“免除健康告知、不限既往病史”的长期健康险创新解决方案。用户不用担心因没做好健康告知而导致理赔纠纷，“带病人群”也不用担心被拒保了。

海保人寿副总裁黄晅表示，基于“医养结合”和“大健康”战略，综合对蜗牛保险大数据洞察、用户画像、智能核保等技术能力的评估，共同加速落地了此次行业创新。

“双方联合首发后，将快速向全行业开放”，蜗牛保险CEO尚萌萌表示，“未来5年，蜗牛将持续携手更多行业伙伴进行体系化创新，在更多健康险上尝试免除健康告知，争取帮用户买对保险像网购一样简单。”

从帮用户严控健康告知，到彻底免除健康告知

蜗牛保险调研数据显示，用户买保险存在三大痛点——33.9%的人“怕买错”，63.6%的人“怕买贵”，而99.2%的人“怕理赔难”。

造成理赔难的根源到底是什么？公开数据显示，80%以上的理赔纠纷，源于用户没有如实做好健康告知，很多人压根看不懂、或者不知道，部分平台甚至故意弱化或隐藏。多年来，银保监会一直反复提醒民众在购买人身保险时，要如实告知健康状况，避免出现理赔纠纷。

可见，破解理赔难的根源，并非只是理赔环节的简单协助，而在于投保环节的健康告知。基于这一独立洞察，去年8月，蜗牛保险在行业首创“省心买、放心赔”1.0解决方案，率先在长期重疾险、寿险上进行试点，在投保环节帮用户严格把控健康告知、在理赔环节提供理赔担保服务。

但实践中发现，即使保险规划师反复询问确认，但仍有少数用户因为忘记就医体检情况、或者因为医生说没问题等各种原因，未能如实告知身体健康状况。另外，蜗牛保险数据显示，有近19%的用户因患有重疾、慢性病等，健康状况不过关，屡被拒保。

“基于以上情况，团队小伙伴们设想，如果能免除健康告知、还不限既往病史，就能从根源解决理赔纠纷、病体投保难等问题”，尚萌萌透露。

最终，蜗牛保险体系化创新推出“省心买、放心赔2.0"解决方案后，联合海保人寿在“长命百岁”颐养康健养老保障计划（简称“该计划”）进行试点，推出国内首款完全没有健康告知、不限既往病史的长期健康险。

沟通20多家保险机构 最终“磨掉”健康告知

免除健康告知，行业从无先例。中山大学保险学精算中心主任宋世斌表示，健康告知是保险公司对冲风险的有效手段，绝非拿掉一页纸这么简单，背后是一系列难解的问题。比如，从哪里获得有效数据以评估风险，怎么有效防止骗保等行为，如何实现精算、核保、定价多方平衡。以往保险行业连带病投保都谨慎尝试，更不要说免除健康告知、并对所有带病人群开放，这很难想象。

为了证明这条路可行，蜗牛保险首席精算师李致炜带领人工智能团队抽取了近2亿条用户咨询和理赔记录，建立非标体用户画像和智能风险模型，并和国内外精算数据交叉验证可行性，同时和20多家保险公司、再保险公司沟通合作意向，时间长达9个月。"有合作伙伴提醒这是在闯入免健康告知的'无人区'，风险不小。但我们抱着把困难留给自己、简单留给用户的初衷，想着一定得试一试"，李致炜表示。

最终，蜗牛保险在创新上的尝试打动了海保人寿。在海保人寿核保、精算、定价等多个部门反复评估后，每一条健康告知几乎都经历了"完整保留→逐步放宽→删除"，前后改了35个版本，最终健康告知一点点被"磨掉"。同时，保险定价能够平衡保险核保、市场运营和长期精算平衡三大因素，还兼顾了产品责任、长期财务平衡和特殊人群核保便利等其他动态因素，构造了产品定制的新模式。

据记者了解，该养老保障计划以年金+长期护理险的方式进行搭配组合，护理险部分实现"免健康告知、免既往病史限制"，尤其适合三高、糖尿病、心脑血管等慢性病人群，最高150万免体检保额，覆盖阿尔兹海默、帕金森等10大高龄特疾所导致的护理状态；年金部分可以终身领取，20年保证领取。

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